کارنامه سلامت

نام*

نام نام خانوادگی

کدملی*

شماره دانشجویی*

شماره تماس*

ایمیل*

تابعیت*

ایرانی

غیر ایرانی

جنسیت*

وضعیت تاهل*

تاریخ تولد*

استان محل سکونت خانواده*

استان

محل سکونت دوره دانشجویی*

استان

مقطع تحصیلی پذیرفته شده در دانشگاه*

رشته تحصیلی پذیرفته شده*

نوع سهمیه پذیرفته شده*

نام دانشگاه*

بیمه درمانی*

گروه خونی*

شماره تماس ضروری*

یکی از نزدیکان

آیا دارای معلولیت خاصی هستید؟*

خیر

بله

سال ورودی*

آیا در حال حاضر غیر از تحصیل، شاغل می باشید*

خیر

بله

قبلا شاغل بودم

آیا تا کنون با موارد ذیل سر و کار داشته اید ؟ (در محیط کار یا ناشی از ابزار کار)*

بله

خیر

آیا تا کنون دوره آموزشی مرتبط با ایمنی در محیط آزمایشگاه یا کارگاه را گذرانده اید؟*

بله

خیر

کارنامه سلامت (سامانه سجاد)