کارنامه سلامت

نام

نام خانوادگی

ایمیل

شماره تلفن

تابعیت

کد ملی

جنسیت

وضعیت تاهل

تاریخ تولد

استان محل سکونت خانواده

محل سکونت دوره دانشجویی

رشته تحصیلی پذیرفته شده

مقطع تحصیلی پذیرفته شده در دانشگاه

نوع سهمیه پذیرفته شده

نام دانشگاه

شماره دانشجویی

بیمه درمانی

گروه خونی*

شماره تلفن ضروری یکی از نزدیکان

آیا دارای معلولیت خاصی هستید؟

خیر

بله

سال ورودی

آیا در حال حاضر غیر از تحصیل، شاغل می باشید؟

خیر

بله

قبلا شاغل بودم

آیا تا کنون با موارد ذیل سر و کار داشته اید ؟ (در محیط کار یا ناشی از ابزار کار)

بله

خیر

آیا تا کنون دوره آموزشی مرتبط با ایمنی در محیط آزمایشگاه یا کارگاه را گذرانده اید؟

بله

خیر

کارنامه سلامت (سامانه سجاد)